Kiểm toán phát hiện nhiều sai phạm trong quản lý, sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế

Thông tin từ Kiểm toán Nhà nước cho biết, thực hiện Quyết định số 1890/QĐ-KTNN ngày 10/9/2018 của Tổng Kiểm toán Nhà nước về kiểm toán chuyên đề việc quản lý, sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) và việc thực hiện chính sách bảo hiểm thất nghiệp tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, từ ngày 11/9/2018 đến ngày 9/11/2018, Đoàn kiểm toán Kiểm toán Nhà nước chuyên ngành VII đã triển khai kiểm toán tại 40 tỉnh, thành phố trên cả nước.

Qua kết quả kiểm toán cho thấy, về cơ bản các đơn vị đã chấp hành pháp luật, chính sách, chế độ trong quản lý, sử dụng Quỹ BHYT. Tuy nhiên, việc ban hành chính sách, pháp luật về quản lý, sử dụng Quỹ BHYT chưa đầy đủ; hoạt động thu, chi BHYT còn nhiều hạn chế.

Đồng thời, việc xây dựng giá dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) BHYT còn nhiều bất cập, nhiều định mức tiêu hao vật tư y tế (VTYT) được quy định quá cao, các cơ sở y tế (CSYT) chỉ sử dụng dưới 50% định mức nhưng thanh toán 100% định mức; nhiều đơn giá VTYT trong kết cấu giá dịch vụ chưa hợp lý, cao hơn rất nhiều so với giá mua thực tế; giá dịch vụ y tế (DVYT) phiên tương đương còn nhiều bất cập do nhiều dịch vụ không có quy trình kỹ thuật chuyên môn.

Ảnh minh họa.

Theo đó, về tình hình chi khám chữa bệnh BHYT năm 2017, Kiểm toán Nhà nước đã xuất toán 168,177 tỷ đồng do thanh toán BHYT không đúng.

Cụ thể, thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định 110,952 tỷ đồng, bao gồm: Áp sai giá dịch vụ kỹ thuật; chỉ định dịch vụ kỹ thuật không phù hợp; dịch vụ kỹ thuật không đủ điều kiện thanh toán; người thực hiện dịch vụ kỹ thuật không có chứng chỉ hành nghề; thanh toán tiền giường trong cơ cấu giá có điều hòa nhưng sử dụng không điều hòa; thanh toán thừa dịch vụ kỹ thuật; thanh toán trùng trong cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật.

Bên cạnh đó, Kiểm toán Nhà nước cũng phát hiện việc thanh toán chi phí thuốc không đúng quy định 5,003 tỷ đồng: Thuốc chỉ định không phù hợp; thuốc có giá thanh toán BHYT cao hơn giá kê khai, kê khai lại; thuốc thanh toán BHYT cao hơn thuốc cùng nhóm có hàm lượng cao hơn; thuốc không đảm bảo đủ điều kiện thanh toán; thuốc thanh toán không đúng tỷ lệ thanh toán; thuốc đã có trong cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật; thuốc thanh toán BHYT không có giá kê khai, kê khai lại.

Ngoài ra, theo Kiểm toán Nhà nước, việc thanh toán chi phí vật tư y tế không đúng quy định 2,949 tỷ đồng: Vật tư y tế đã có trong cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật; vật tư y tế có giá thanh toán BHYT cao hơn giá mua vào; vật tư y tế không đảm bảo tiêu chuẩn theo quy định.

Kiểm toán Nhà nước đã giảm trừ 4,178 tỷ đồng qua kiểm toán hồ sơ khám chữa bệnh thanh toán BHYT năm 2017 do chỉ định thuốc không đúng, thanh toán vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định. Giảm trừ 45,094 tỷ đồng qua kiểm toán hồ sơ khám chữa bệnh thanh toán BHYT năm 2017 do chỉ định thuốc không đúng, thanh toán vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định.

Cũng theo kết quả kiểm toán của Kiểm toán Nhà nước, hoạt động thanh toán dịch vụ kỹ thuật vượt công suất định mức về bàn khám, nhân lực, thời gian, giường bệnh 59,647 tỷ đồng; vật tư y tế thực tế sử dụng thấp hơn định mức tiêu hao trong cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật 679,192 tỷ đồng.

Về chi phí khám chữa bệnh BHYT năm 2018, qua kiểm tra tại 4 tỉnh Bình Thuận, An Giang, Tiền Giang, Cần Thơ còn nhiều trường hợp vật tư y tế thực tế sử dụng thấp hơn so với định mức tiêu hao vật tư y tế như găng tay, kim châm cứu, cáp điện tim... Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang thu trùng tiền giường của bệnh nhân BHYT 2,729 tỷ đồng.

Theo kết luận của Kiểm toán Nhà nước, trong công tác đấu thầu thuốc cũng chưa có quy định chi tiết quy cách, dạng bào chế, tiêu chuẩn chất lượng của nguyên, vật liệu; chưa có hướng dẫn cụ thể việc đấu thầu các thuốc biệt dược, thuốc nhóm PICs I và II, nhóm tương đương sinh học mà chỉ có 1 sản phẩm độc quyền.

Trong công tác đấu thầu hóa chất, vật tư y tế chưa ban hành văn bản hướng dẫn riêng về việc đấu thầu mua sắm hóa chất, vật tư y tế; chưa cập nhật giá trúng thầu của vật tư, hóa chất trên phạm vi toàn quốc để làm cơ sở dữ liệu phục vụ cho công tác xây dựng và phê duyệt giá kế hoạch, lựa chọn nhà thầu; chưa hướng dẫn về phân loại vật tư, hóa chất theo nhóm, chất lượng, tiêu chuẩn kỹ thuật phù hợp với từng loại dịch vụ y tế để làm căn cứ phê duyệt giá kế hoạch; việc mua sắm thuốc trúng thầu còn thấp hơn rất nhiều so với kết quả trúng thầu.

Theo Kiểm toán Nhà nước, tại các tỉnh, thành phố được kiểm toán, công tác tổ chức đấu thầu thuốc chưa tuân thủ quy định trong công tác lập, thẩm định, phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu. Điển hình là Sở Y tế tỉnh Bình Dương đã lựa chọn hình thức mua sắm trực tiếp trái quy định với tổng giá trị 679,147 tỷ đồng; chấm thầu và lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc trái quy định dẫn đến thiệt hại cho Quỹ BHYT khoảng 4,883 tỷ đồng (theo tính toán của BHXH tỉnh Bình Dương); lựa chọn loại thuốc đấu thầu có dấu hiệu vi phạm Nghị định số 63/2014/NĐ-CP ngày 26/6/2014 của Chính phủ, làm thiệt hai cho Quỹ BHYT khoảng 9,353 tỷ đồng. Với những dấu hiệu sai phạm như trên, Kiểm toán Nhà nước đã có Công văn số 1330/KTNN-CNVII gửi Cơ quan Cảnh sát điều tra – Bộ Công an để điều tra làm rõ, xử lý theo quy định của pháp luật.

Trên cơ sở kết quả kiểm toán, Kiểm toán Nhà nước kiến nghị BHXH Việt Nam nộp ngân sách Nhà nước do cấp trùng thẻ BHYT 18,757 tỷ đồng; thu hồi về Quỹ BHYT từ các cơ sở y tế 168,177 tỷ đồng.

Bên cạnh đó, để có cơ sở xử lý các khoản do định mức tiêu hao vật tư chưa hợp lý và thanh toán dịch vụ kỹ thuật vượt công suất tại các cơ sở y tế, trong đó năm 2017 Kiểm toán Nhà nước xác định là 738,839 tỷ đồng, nên cơ quan kiểm toán đề nghị BHXH Việt Nam phối hợp với Bộ Y tế và Bộ Tài chính thống nhất phương án thanh toán theo giá dịch vụ quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC và Thông tư số 15/2018/TT-BYT.

Kiểm toán Nhà nước cũng kiến nghị Bộ Y tế rà soát và hoàn thiện các văn bản quy phạm pháp luật về Bảo hiểm xã hội để đảm bảo các quy định được xây dựng đầy đủ, phù hợp. Đồng thời, Bộ Y tế khẩn trương, phối hợp Bộ Tài chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam rà soát và điều chỉnh các định mức, đơn giá vật tư y tế phù hợp với thực tế sử dụng và mua sắm tại các cơ sở y tế điều chỉnh, bổ sung giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đảm bảo tính đúng, tính đủ các chi phí theo quy định.

Đối với quy định về đấu thầu thuốc, Bộ Y tế cần nghiên cứu, điều chỉnh, bổ sung theo hướng: Mở rộng phạm vi, danh mục đấu thầu tập trung thuốc quốc gia; có chế tài xử phạt khi cơ sở y tế không ký kết hợp đồng mua thuốc hoặc không thực hiện đúng cam kết về số lượng đã đề xuất; quy định chi tiết về cách ghi quy cách, dạng bào chế trong kế hoạch lựa chọn nhà thầu, hồ sơ mời thầu...

Bên cạnh đó, Bộ Y tế nghiên cứu trình Thủ tướng Chính phủ cho thí điểm xác định mức giá trần của một số loại thuốc để tạo điều kiện cho các cơ sở y tế mua sắm với các Công ty cung ứng thuốc đảm bảo không cao hơn mức giá trần nhằm khắc phục những hạn chế của việc thực hiện đấu thầu tập trung hiện nay; triển khai xây dựng ban hành bộ tiêu chí thống nhất về quy cách sản phẩm đối với thuốc đông y; xây dựng hệ thống quản lý giá đối với dược liệu cổ truyền, vật tư, hóa chất trên phạm vi toàn quốc làm cơ sở xây dựng kế hoạch lựa chọn nhà thầu.

Kiểm toán Nhà nước cũng kiến nghị Bộ Y tế tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, đặc biệt công tác thanh tra, kiểm tra chuyên ngành về Bảo hiểm y tế nhằm phát hiện các tồn tại, bất cập để kịp thời tham mưu sửa đổi chính sách phù hợp, đúng quy định; thực hiện nghiêm việc xử phạt các cơ sở y tế vi phạm quy định về thanh quyết toán chi khám chữa bệnh.